Cobertura médica de personas con discapacidad

¿Cuál es la cobertura médica que debe darse a las personas con discapacidad?

Las obras sociales, las empresas de medicina prepaga y el Estado Nacional deben cubrir el 100% de los gastos de todas las prestaciones que necesite una persona con discapacidad para su correcta habilitación y/o rehabilitación.

Sin embargo y como pasa siempre en el derecho (ya que ningún derecho es absoluto) existen dos limitaciones a esta cobertura de las que hablaremos seguidamente.

La primera limitación está dada por el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, que es un tabulador que establece cuál es la cifra en pesos que resulta obligatorio reintegrar por cada prestación brindada a una persona con discapacidad (puede consultar este nomenclador buscando la Resolución Conjunta Nº 4/2018 del Ministerio de Salud y la Agencia Nacional de Discapacidad, que es el que rige actualmente pero se debe tener cuidado ya que estos valores son actualizados regularmente).

La segunda limitación está dada por la prescripción médica, es decir, un médico debe prescribir la prestación que la persona con discapacidad requiere. Ahora bien, en este punto resulta frecuente que las personas se pregunten si esta prescripción debe hacerla indefectiblemente un médico de la obra social a lo que se les puede responder diciéndoles que eso no es necesario. Si lo prescribiera un médico de la obra social resultaría conveniente a los efectos prácticos, pero si lo hiciera un médico que no pertenece a la misma su prescripción es tan válida como la de cualquier otro médico de la obra social, ya que este es un profesional tan matriculado como aquellos.

¿Cuáles son específicamente las prestaciones que la ley 24.901 detalla?

Resumiremos las prestaciones que la Ley 24.901 menciona, recordando que la Justicia ha determinado que no deben cubrirse solamente ellas sino también todas las prestaciones que no se encuentren en esta Ley si son necesarias para la habilitación o rehabilitación de una persona con discapacidad:

Prestaciones Preventivas (que incluyen todo de tipo de tratamientos, controles, exámenes necesarios para prevenir o detectar tempranamente cualquier tipo de discapacidad, desde el momento de la concepción).

Apoyo Psicológico adecuado al grupo familiar.

Prestaciones de Rehabilitación (cobertura integral de los recursos humanos, metodologías y técnicas necesarias, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera).

Prestaciones Terapéuticas educativas (cobertura integral de técnicas y metodologías de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo).

Prestaciones Educativas (comprende escolaridad en todos sus tipos, capacitación laboral, talleres de formación laboral y otros).

Sistemas alternativos al grupo familiar (comprende hogares, residencias, pequeños hogares).

Transporte Especial, con el auxilio de terceros cuando fuere necesario.

-Provisión de órtesis, prótesis, ayudas técnicas y otros aparatos ortopédicos.

Atención Odontológica integral.

-Cobertura de un anestesista cuando fuere necesario.

Atención Psiquiátrica.

Asistente Domiciliario.

Medicamentos y psicofármacos, incluso que no se produzcan en el país.

Otros.

Incluso corresponde la cobertura total de prestaciones a cargo de profesionales especialistas que no pertenezcan al cuerpo de la obra social y deban intervenir imprescindiblemente. También los estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro los servicios que brinda la obra social.

¿Qué pasa con las Obras Sociales Provinciales, de las Fuerzas de Seguridad y otras que en principio no están alcanzadas por la Ley 24.901?

Es necesario en principio hacer una introducción a fin de que se comprenda la problemática en cuestión. Existe un Sistema Nacional del Seguro de Salud al que obligatoriamente pertenecen todas las obras sociales nacionales.

Las obras sociales locales, que se rigen por la normativa de una determinada provincia -ej. Provincia de Córdoba, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, etc.- no pertenecen al Sistema del Seguro de Salud, a menos que se adhieran al mismo.

El inconveniente que esto representa es que las leyes 23.660, 23.661 y 24.901 que en su juego armónico prevén la “cobertura integral” de las personas con discapacidad, disponen expresamente que se aplican a los Agentes del Sistema del Seguro de Salud.

Entonces, si las Obras Sociales locales no pertenecen al mencionado Sistema, no se les aplican las leyes mencionadas y, por lo tanto, las personas con discapacidad pertenecientes a ellas no tendrían una “cobertura integral”.

Aún así debemos decir que la Ley 24.901 sí les es aplicable y así lo ha considerado la justicia en diversos fallos.

Básicamente se ha conseguido en sede judicial sentar el principio de que si las Obras Sociales Locales no pertenecen al Sistema del Seguro de Salud es porque no desean hacerlo, ya que las que quieran cuentan con la posibilidad de adherirse y el hecho de no hacerlo no puede ser utilizado como argumento válido para dejar de cubrir las necesidades de las personas con discapacidad puesto que esto vulnera el Derecho de Igualdad y se corre el serio peligro de llegarse a una manipulación de esta situación con el sólo fin de evadir las obligaciones y el compromiso que todos los prestadores de salud del país deben tener hacia las personas con discapacidad, hacia su rehabilitación, su integración, su reinserción y el avance hacia el pleno goce de una vida normal de relación.

¿Cuál es la realidad actual de la cobertura integral en el síndrome de Down?

A partir de la experiencia que vivimos diariamente los abogados especializados podemos afirmar que la cobertura del 100% de todas las prestaciones que necesitan las personas con síndrome de Down resulta todavía una ilusión o, mejor aún, una meta a alcanzar.

Podemos ver a diario que nos encontramos lejos aún de lograr que las Obras Sociales y Empresas Prepagas cumplan voluntariamente con la totalidad de la cobertura que les impone esta Ley.

Lo dicho lo es en forma generalizada, va de suyo que sí existen obras sociales y prepagas que cumplen con esta obligación pero lamentablemente ellas constituyen una ínfima minoría.

Siempre se debe reclamar el cumplimiento de esta ley, tenga la prestación un alto o un bajo costo y pueda o no afrontarlo la persona con discapacidad o su familia porque no estamos hablando aquí de costos sino de una cuestión de derechos.

Por ínfimo que sea el costo de una prestación no debe tolerarse el incumplimiento, y no lo hago motivado por un ánimo litigioso sino por la convicción de que en la discapacidad en general y en materia de cobertura de salud en particular debemos llegar al incumplimiento cero, más que en ninguna otra área del derecho. No se queje si no se queja.

¿Cómo reclamar?

Cuando una Obra Social no cubre alguna prestación necesaria para la habilitación o rehabilitación de una Persona con discapacidad se puede denunciar el hecho ante la Superintendencia de Servicios de Salud sita en Av. Roque Saenz Peña Nº 530, Capital Federal cuyos teléfonos son (011) 4344-2800 o 0800-222-72583www.sssalud.gov.ar.

Cuando la incumplidora es una empresa de medicina prepaga se puede denunciar por ante Defensa del Consumidor sita en Av. Julio A. Roca Nº 651, Capital Federal su teléfono es 0800-666-1518www.consumidor.gov.ar.

También, ante el incumplimiento puede resultar efectiva la herramienta del recurso de amparo para lo que debe consultarse a un abogado, pero es necesario aclararle al lector que no es necesario efectuar una denuncia ante ninguno de los organismos detallados antes de interponer un recurso.

Es que resulta ser un error generalizado creer que no puede interponerse un Recurso de Amparo si previamente no se hizo la denuncia ante estos organismos cuando en razón de verdad ello no es necesario ya que son dos herramientas distintas, por ello puede también interponerse un recurso aún cuando haya sido efectuada una denuncia administrativa y esta aún no esté resuelta.

Nota: Debe aclararse que para acceder a la cobertura prevista en la Ley 24.901  así como a cualquier otro derecho existente a favor de las personas con Discapacidad se debe contar con el correspondiente Certificado de Discapacidad expedido por autoridad competente.

Asesoramiento: Dr. Diego L. Agüero.

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